Rubrika: Vědecké články

Podle Cochranova systematického přehledu 56 studií s 5 068 účastníky odstraní elektrický kartáček s rotačně-oscilačním pohybem při dlouhodobém používání o 21 % víc plaku a sníží zánět dásní o 11 % víc než manuální kartáček. Cochrane sám ale dodává důležitou výhradu: klinický význam tohoto rozdílu zůstává nejasný.

Co přesně Cochranův přehled zkoumal?

Cochranova organizace, mezinárodní autorita v hodnocení kvality zdravotnických důkazů, publikovala v roce 2014 aktualizovaný systematický přehled porovnávající elektrické a manuální kartáčky. Zahrnul 56 studií z let 1964–2011 s celkem 5 068 účastníky, náhodně přidělenými buď k elektrickému, nebo manuálnímu kartáčku. Většina zahrnutých elektrických kartáčků používala rotačně-oscilační pohyb (hlavice se otáčí střídavě jedním a druhým směrem) (Powered/electric toothbrushes compared to manual toothbrushes for maintaining oral health, Cochrane).

Jak velký je rozdíl v odstranění plaku?

Konkrétně: 11% snížení plaku při použití 1–3 měsíce, a 21% snížení při hodnocení po více než 3 měsících používání ve srovnání s manuálním kartáčkem (Cochrane, tamtéž). Rozdíl tedy s délkou používání roste, ne klesá.

A v zánětu dásní?

Podobný vzorec platí i pro gingivitidu: 6% snížení při 1–3 měsících používání a 11% snížení po více než 3 měsících ve srovnání s manuálním čištěním (Cochrane, tamtéž).

Záleží na typu elektrického kartáčku?

Ano, výrazně. Starší verze Cochranova přehledu (2003) rozlišila jednotlivé typy elektrických kartáčků a zjistila, že konzistentní a statisticky významný přínos (7% snížení plaku, 17% snížení gingivitidy) prokázal jen typ s rotačně-oscilačním pohybem – žádný z ostatních testovaných typů (včetně kartáčků na baterky) tuto konzistenci nevykázal (Manual versus powered toothbrushes: the Cochrane review, PubMed).

Samostatný Cochranův přehled porovnávající přímo jednotlivé typy elektrických kartáčků mezi sebou navíc zjistil, že rotačně-oscilační kartáčky odstraňují plak a snižují zánět dásní o něco lépe než kartáčky s pohybem ze strany na stranu – i když autoři upozorňují, že kvalita důkazů je kvůli malému počtu studií (17 studií, 1 369 účastníků) omezená (Different types of powered toothbrushes for plaque control and healthy gums, Cochrane).

Je ten rozdíl klinicky významný?

Tady je namístě upřímnost, kterou ostatně sdílí i samotný Cochrane: přestože je rozdíl statisticky měřitelný a konzistentní napříč desítkami studií, jeho klinický význam – tedy jestli reálně vede k méně kazům nebo méně ztraceným zubům v dlouhodobém horizontu – zůstává nejasný, protože většina studií měřila jen plak a zánět dásní, ne dlouhodobé výsledky jako progresi parodontózy (Cochrane, tamtéž).

Zajímavý dodatečný poznatek z jedné z dřívějších studií: oscilační elektrický kartáček odstranil 75 % plaku už za 15 sekund, zatímco manuální kartáček potřeboval ke stejnému výsledku dvojnásobek času – rozdíl tedy může být částečně i otázkou efektivity při kratším, méně pečlivém čištění, ne jen technologie samotné.

Tak vyplatí se investice do elektrického kartáčku?

Podle dat ano, pokud jde konkrétně o typ s rotačně-oscilačním pohybem a používáte ho déle než tři měsíce – efekt je malý, ale konzistentní a s časem roste. Zásadnější než typ kartáčku ale zůstává technika a důslednost čištění: špatně používaný elektrický kartáček nenahradí důkladné, pravidelné čištění manuálním kartáčkem.

---

Tento článek shrnuje výsledky systematických přehledů, ne individuální doporučení. Volbu kartáčku podle vašeho konkrétního stavu chrupu konzultujte se zubařem nebo dentální hygienistkou.

Zdroje

• Powered/electric toothbrushes compared to manual toothbrushes for maintaining oral health – Cochrane (2014 review)
• Manual versus powered toothbrushes: the Cochrane review – PubMed (2003 review summary)
• Different types of powered toothbrushes for plaque control and healthy gums – Cochrane

Zubní kaz nevzniká přímo od cukru, ale od kyseliny, kterou z cukru vyrábí bakterie v zubním plaku – a klíčovou roli hraje jak často, ne jen kolik cukru sníte. Pokaždé, když pH v ústech klesne pod hodnotu 5,5, začne se sklovina rozpouštět; pokud má mezitím dost času se zotavit, poškození se samo opraví.

Jak přesně kaz vzniká?

Na povrchu zubu žije biofilm – strukturovaná bakteriální komunita, kterou běžně známe jako zubní plak. Hlavním viníkem je bakterie Streptococcus mutans, která pomocí enzymů zvaných glukosyltransferázy přeměňuje cukr (především sacharózu) na lepkavé polysacharidy – ty bakteriím pomáhají přichytit se k zubu a budovat stabilní biofilm. Tytéž bakterie zároveň cukr fermentují a jako vedlejší produkt vylučují kyselinu mléčnou (Streptococcus Mutans and Dental Caries Dynamics, Nature Index).

Tahle kyselina rozpouští minerály ve sklovině (proces zvaný demineralizace) – a právě tahle demineralizace, ne cukr samotný, je fyzická podstata zubního kazu.

Co je „kritické pH“ a proč je 5,5 tak důležité?

V roce 1943 popsal výzkumník Robert Stephan jev, který se dodnes nazývá Stephanova křivka: po konzumaci cukru pH v ústech během několika minut prudce klesne, zůstane nízké přibližně 20 minut, a pak se během 30–60 minut vrátí zpátky k normálu (The Role of Nutrition in Dental Caries, Dimensions of Dental Hygiene).

Kritické pH je 5,5 – nad touto hodnotou probíhá remineralizace (obnova skloviny z minerálů obsažených ve slinách), pod ní naopak demineralizace (Stephan Curve, dentalcare.com – kontinuální vzdělávací kurz). Zub se tedy neustále pohybuje mezi těmito dvěma stavy – kaz vzniká jen tehdy, když demineralizace dlouhodobě převažuje.

Proč záleží víc na frekvenci než na množství cukru?

Tohle je nejdůležitější praktický důsledek Stephanovy křivky, a zároveň to, co se v běžných doporučeních často zjednodušuje na „jezte míň sladkého“. Každé jednotlivé vystavení cukru spustí novou, přibližně hodinovou epizodu nízkého pH. Pokud si dáte sladkost desetkrát denně v malých dávkách, zuby stráví v kyselém prostředí mnohem víc času, než kdybyste snědli stejné množství cukru najednou po jídle (How Cavities Form: The Science of Tooth Decay Explained).

Prakticky to znamená, že 10 lízátek postupně za den je pro zuby horší než jedna velká sladká tečka po obědě – i při stejném celkovém množství cukru.

Je zubní kaz opravdu nevyhnutelný proces, nebo ho lze zvrátit?

Ano, dá se zvrátit – a tohle je další věc, kterou zjednodušené vysvětlení obvykle vynechává. Podle tzv. rozšířené ekologické hypotézy kazu prochází proces vzniku kazu třemi reverzibilními fázemi, ne jedním nevratným krokem: od stavu rovnováhy, přes mírné a časté okyselování, až po výraznou převahu acidogenních bakterií. Časné stádium (tzv. bílá skvrna, white spot lesion) lze při zlepšení hygieny a omezení frekvence cukru ještě remineralizovat zpět, než se vytvoří skutečná dutina (The Role of Bacteria in the Caries Process, Journal of Dental Research).

Jak funguje fluorid v prevenci?

Fluorid nefunguje jako „štít“, ale posouvá chemickou rovnováhu ve váš prospěch. Když pH klesne pod 5,5, ale zůstane nad přibližně 4,5, běžný hydroxyapatit skloviny se rozpouští – v přítomnosti fluoridu se ale místo něj tvoří fluorapatit, sloučenina s výrazně nižší rozpustností. Sklovina posílená fluoridem tak snáší nižší pH, než by jinak vydržela, a ztracené minerály se navíc zpětně ukládají právě ve formě odolnějšího fluorapatitu (Effects of Fluoride on Two Chemical Models of Enamel Demineralization, PMC/NCBI).

Znamená to, že všechny cukry jsou stejně nebezpečné?

Ne tak úplně. Sacharóza (běžný řepný/třtinový cukr) má mezi cukry unikátní postavení – Streptococcus mutans ji totiž nepoužívá jen jako palivo pro tvorbu kyseliny, ale přímo jako stavební materiál pro lepkavé polysacharidy, které drží biofilm pohromadě. Díky tomu je sacharóza z hlediska tvorby kazu považována za nejrizikovější cukr ze všech, ne jen za „další zdroj energie pro bakterie“ (Sugar and Dental Caries: Relationship, Risks, and Prevention).

Zdroje

• Streptococcus Mutans and Dental Caries Dynamics – Nature Index
• The Role of Nutrition in Dental Caries – Dimensions of Dental Hygiene
• Stephan Curve | Caries Process, Prevention and Management: The Diet – dentalcare.com CE course
• The Role of Bacteria in the Caries Process – Journal of Dental Research (SAGE)
• Effects of Fluoride on Two Chemical Models of Enamel Demineralization – PMC/NCBI
• Stephan curve – Oxford Reference

Cukrovka a zánět dásní se navzájem zhoršují obousměrně – hyperglykemie poškozuje dásně a naopak neléčená parodontóza ztěžuje kontrolu hladiny cukru v krvi. Léčba parodontózy přitom podle metaanalýz snižuje glykovaný hemoglobin (HbA1c) v průměru o 0,4 procentního bodu – efekt srovnatelný s přidáním některých diabetických léků druhé linie. Podle výzkumu přitom o tomto riziku ví míň než polovina diabetiků.

Jak cukrovka zhoršuje stav dásní?

Dlouhodobě zvýšená hladina cukru v krvi (hyperglykemie) narušuje imunitní odpověď organismu a podporuje prozánětlivý stav. Zároveň dochází k hromadění tzv. pokročilých produktů glykace (AGEs) – sloučenin vznikajících při reakci cukru s bílkovinami, které poškozují tkáně včetně dásní a kosti. Tyto změny výrazně zhoršují a zrychlují destrukci parodontu (tkání držících zub) ve srovnání s lidmi bez cukrovky (Periodontal markers predict glycemic control in diabetic patients, Scientific Reports / Nature).

Data to potvrzují konkrétně – u pacientů s diabetem 1. typu byla zvýšená hladina HbA1c pozitivně spojená se závažností parodontálního onemocnění, včetně hloubky parodontálních kapes a ztráty úponu (The Relationship of HbA1c Serum Levels with the Severity of Periodontal Disease in Patients with Type 1 Diabetes, PMC/NCBI).

Jak naopak zánět dásní zhoršuje cukrovku?

Vztah funguje i opačným směrem. Závažná parodontóza vytváří chronickou zánětlivou zátěž a umožňuje občasný průnik bakterií do krevního oběhu (přerušovanou bakteriemii) – oboje přispívá k rozvoji inzulinové rezistence a komplikuje udržení cílové hladiny cukru v krvi, což se projeví zvýšením HbA1c (Periodontal markers predict glycemic control in diabetic patients, Nature).

Zlepší léčba parodontózy skutečně hladinu cukru v krvi?

Podle dostupných metaanalýz ano, i když efekt je mírný. Aktualizace Cochranova systematického přehledu z roku 2022 nabízí středně silnou úroveň důkazů, že běžná (nechirurgická) parodontální léčba zlepšuje glykemickou kontrolu až po dobu jednoho roku. Konkrétní čísla z metaanalýzy 30 studií: snížení HbA1c o 0,43 procentního bodu po 3–4 měsících od léčby a o 0,30 bodu po 6 měsících ve srovnání s pacienty bez léčby nebo se standardní péčí; jedna studie zaznamenala snížení o 0,5 bodu po 12 měsících (The role of HbA1c in the bidirectional relationship between periodontitis and diabetes, narativní přehled, PMC/NCBI).

Pro srovnání kontextu: takové snížení HbA1c je podle odborníků klinicky významné a srovnatelné s přínosem, jaký přináší přidání některých doplňkových (druholiniových) léků na cukrovku (Periodontal markers predict glycemic control in diabetic patients, Nature).

Je to jednoznačně kauzální vztah?

Tady je na místě vědecká pokora. I když observační a intervenční studie ukazují konzistentní souvislost, jedna z novějších analýz využívající metodu tzv. mendelovské randomizace (statistický přístup využívající genetické varianty k odhadu kauzality) nenašla genetický důkaz, že by parodontální onemocnění přímo kauzálně způsobovalo zhoršení glykemických parametrů nebo riziko cukrovky (The Bidirectional Relationship between Periodontal Disease and Diabetes Mellitus – přehled, MDPI). To neznamená, že souvislost neexistuje – spíš to naznačuje, že mechanismus je komplexnější než jednoduchá přímá kauzalita, a věda v této oblasti se stále vyvíjí.

Kolik diabetiků o tomhle riziku vůbec ví?

Podle dostupných dat míň, než by se čekalo – studie uvádí, že o zvýšeném riziku parodontálního onemocnění ví méně než polovina lidí s cukrovkou (Periodontal markers predict glycemic control in diabetic patients, Nature). To dělá z pravidelné komunikace mezi diabetology a zubaři důležitou, ale v praxi často chybějící součást péče.

Co si z toho vzít prakticky?

Pokud máte cukrovku, pravidelná parodontální péče (kontroly, čištění, léčba případného zánětu) není jen otázka zubů – má měřitelný, i když mírný dopad na kontrolu hladiny cukru v krvi. Funguje to i obráceně: dobře kontrolovaná hladina cukru snižuje riziko a závažnost parodontálních problémů. Jde o oboustrannou investici, ne jednosměrnou radu.

---

Tento článek shrnuje výsledky klinických a observačních studií, ne lékařské doporučení. Léčbu cukrovky i parodontálních problémů vždy koordinujte s ošetřujícím lékařem a zubařem.

Zdroje

• The role of HbA1c in the bidirectional relationship between periodontitis and diabetes and related interventions: a narrative review – PMC/NCBI
• Periodontal markers predict glycemic control in diabetic patients: a ten year retrospective analysis – Scientific Reports (Nature)
• The Relationship of HbA1c Serum Levels with the Severity of Periodontal Disease in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus – PMC/NCBI
• The Bidirectional Relationship between Periodontal Disease and Diabetes Mellitus – A Review – MDPI
• The role of periodontal treatment on the reduction of HbA1c, comparing with existing medication therapy – Frontiers in Clinical Diabetes and Healthcare
• HbA1c changes in patients with diabetes following periodontal therapy – PMC/NCBI

Krvácení dásní při čištění není důvod přestat čistit – je to přesný opak. Klasický experiment z roku 1965 prokázal, že zánět dásní vzniká právě tehdy, když se čištění vynechá, a do týdne od obnovení hygieny zase kompletně zmizí. Krvácení je varovný signál zánětu, ne důsledek „moc silného“ čištění.

Co klasický experiment skutečně ukázal

V roce 1965 provedli výzkumníci Harald Löe, Else Theilade a Börglum Jensen studii, která se stala základním kamenem moderní parodontologie. Dvanáct účastníků se zcela zdravými dásněmi přestalo úplně čistit zuby. Během 9 až 21 dnů (rychlost se u jednotlivců lišila) se u všech vyvinula viditelná zánětlivá gingivitida – zarudlé, oteklé, krvácející dásně (Löe, Theilade, Jensen, Experimental Gingivitis in Man, Journal of Periodontology, 1965; Theilade et al., Experimental gingivitis in man, Journal of Periodontal Research, 1966).

Nejdůležitější část experimentu ale přišla poté: jakmile účastníci hygienu obnovili, dásně se během přibližně 7 dnů vrátily zpátky do zdravého stavu (Experimental gingivitis in humans, ResearchGate – vizualizace průběhu studie). Tenhle model se od té doby v tisícikrát opakovaných variantách používá jako standardní způsob, jak ve výzkumu vyvolat a sledovat gingivitidu (Efficacy of SALI-10 Oral Probiotics in Experimental Gingivitis, ClinicalTrials.gov).

Proč dásně vlastně krvácejí?

Krvácení je zánětlivá odpověď na plak – bakteriální povlak, který se hromadí podél dásňové linie, když se nedostatečně odstraňuje. Zánět nejdřív probíhá na mikroskopické, „neviditelné“ úrovni (zvýšená tvorba dásňové tekutiny a přesun bílých krvinek do tkáně), a teprve pak se projeví viditelným krvácením a zarudnutím (Löe et al., Experimental gingivitis in man, Journal of Periodontal Research, 1967). Krvácení tedy není náhodná vedlejší reakce na kartáček – je to signál, že zánět už probíhá.

Znamená to, že „moc silné čištění“ krvácení nezpůsobuje?

Ne úplně černobíle. Agresivní čištění tvrdým kartáčkem samo o sobě může způsobit ústup dásně (recesi) a citlivost, ale primární příčinou krvácení bývá téměř vždy především nedostatečné, ne přehnané čištění – hlavně podél dásňové linie a mezizubních prostor, kde plak zůstává nejdéle (Bleeding Gums, MouthHealthy – American Dental Association). Praktické doporučení proto zní: čistěte důkladněji a pravidelněji, ale měkkým kartáčkem a bez zbytečného tlaku.

Kdy krvácení neznamená klasickou gingivitidu?

Existuje pár situací, kdy krvácení dásní nemusí signalizovat zanedbanou hygienu:

• Začátek nové rutiny – pokud jste teprve začali pravidelně používat mezizubní kartáčky nebo niť, dásně mohou zpočátku krvácet, než si zvyknou; obvykle to samo odezní do týdne.
• Těhotenství – hormonální změny zvyšují citlivost dásní na plak (tzv. těhotenská gingivitida).
• Léky na ředění krve – mohou zvýšit sklon ke krvácení i bez zánětu.

Pokud krvácení přetrvává déle než týden pravidelné, důkladné hygieny, je namístě návštěva zubaře – ne proto, že jste čistili moc, ale proto, že samotná domácí hygiena už na odstranění zánětu nestačí (Bleeding Gums When Brushing, Colgate).

Praktické shrnutí

Krvácení dásní je časný, dobře zdokumentovaný a plně reverzibilní varovný signál – ne důvod k opatrnosti vedoucí k méně častému čištění. Podle klasického experimentu z roku 1965 stačí týden důsledné hygieny k tomu, aby se dásně vrátily do normálu. Pokud po týdnu důkladného, ale šetrného čištění krvácení nezmizí, je čas na profesionální zubní vyšetření.

---

Tento článek je informativní shrnutí, ne lékařské doporučení. Přetrvávající krvácení dásní vždy konzultujte se zubařem.

Zdroje

• Löe, H., Theilade, E., Jensen, S.B. Experimental Gingivitis in Man – The Journal of Periodontology, 1965
• Theilade, E., Wright, W.H., Jensen, S.B., Löe, H. Experimental gingivitis in man – Journal of Periodontal Research, 1966
• Löe, H., Theilade, E., Jensen, S.B., SchiØtt, C.R. Experimental gingivitis in man (antibiotic rinses) – Journal of Periodontal Research, 1967
• Experimental gingivitis in humans – vizualizace průběhu studie, ResearchGate
• Bleeding Gums – MouthHealthy, American Dental Association
• Bleeding Gums When Brushing: 5 Possible Causes – Colgate

Zánět dásní postihuje v těhotenství 50–70 % žen kvůli hormonálním změnám a je spojován s vyšším rizikem předčasného porodu – v některých studiích 3× až 6× vyšším. Novější systematický přehled klinických studií ale ukázal, že léčba zánětu dásní toto riziko konzistentně nesnižuje, což naznačuje, že vztah je složitější, než se dřív myslelo.

Proč se v těhotenství dásně častěji zanítí?

Během těhotenství stoupá hladina hormonů estrogenu a progesteronu, které zvyšují prokrvení dásní a jejich citlivost na dráždění zubním plakem. Výsledkem je tzv. těhotenská gingivitida – dásně, které snáze krvácí a jsou zarudlé i při běžné úrovni hygieny, jaká by mimo těhotenství problém nezpůsobila. Postihuje 50–70 % těhotných žen a prevalence obecně periodontálního onemocnění u těhotných se odhaduje na přibližně 40 % (Association between the Risk of Preterm Birth and Low Birth Weight with Periodontal Disease in Pregnant Women, umbrella review, PMC/NCBI).

Souvisí zánět dásní s předčasným porodem? Co ukazují studie

Podle řady observačních studií ano. Studie z Kosova na 200 ženách zjistila, že ženy s parodontitidou mají 3,2× vyšší riziko nízké porodní hmotnosti dítěte a 3,4× vyšší riziko předčasného porodu ve srovnání se ženami bez parodontitidy (The Association between Periodontal Disease and Preterm Low Birthweight in Kosovo, PubMed). Studie ve Rwandě zaznamenala u žen s parodontitidou dokonce 6× vyšší pravděpodobnost předčasného porodu bez ohledu na věk matky (The Impact of Periodontal Disease on Preterm Birth and Preeclampsia, PMC/NCBI).

Systematický přehled shrnující studie z let 2005–2015 tuto asociaci potvrzuje napříč více pracemi, i když zároveň upozorňuje, že kvalita a velikost jednotlivých studií se výrazně liší (Relationship between periodontal disease and preterm low birth weight, systematický přehled, PMC/NCBI).

Jaký je předpokládaný mechanismus?

Vědci navrhují dvě propojené cesty, kterými by zánět dásní mohl ovlivňovat průběh těhotenství:

• Přímá bakteriální cesta – bakterie z parodontálních kapes se mohou dostat do krevního oběhu (tzv. bakteriemie) a odtud až k placentě.
• Zánětlivá cesta – zanícené dásně produkují zánětlivé mediátory (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, prostaglandin E2), které se mohou podílet na spuštění předčasných kontrakcí (Association between the Risk of Preterm Birth…, PMC/NCBI).

Pomůže léčba parodontitidy v těhotenství riziko snížit?

Tady je odpověď méně jednoznačná, než by asociace mezi zánětem a předčasným porodem napovídala. Starší randomizovaná studie z Chile na 870 ženách s těhotenskou gingivitidou zjistila, že běžná parodontální léčba (čištění, sanace, výplachy chlorhexidinem) významně snížila míru předčasných porodů a nízké porodní hmotnosti (Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancy-associated gingivitis, PubMed).

Novější systematický přehled a metaanalýza randomizovaných studií z roku 2024 ale tento efekt nepotvrdil – léčba parodontitidy neměla na výskyt předčasného porodu ani nízké porodní hmotnosti statisticky významný vliv (Role of periodontal treatment in pregnancy gingivitis and adverse outcomes, systematický přehled a metaanalýza, 2024). Podobně upozorňuje i přehled z PMC, že chybějící efekt léčby může znamenat, že vztah mezi parodontitidou a nepříznivým výsledkem těhotenství nefunguje jednoduše přes odstranitelnou infekci, ale možná souvisí se sdílenými rizikovými faktory nebo přímější, obtížněji ovlivnitelnou cestou (The Impact of Periodontal Disease on Preterm Birth and Preeclampsia, PMC/NCBI).

Co si z toho vzít prakticky?

Asociace mezi zánětem dásní a předčasným porodem je v datech konzistentní, ale důkaz, že léčba zánětu toto riziko spolehlivě sníží, zatím konzistentní není. To ale neznamená, že se péče o dásně v těhotenství nevyplatí – zubní ošetření během těhotenství je bezpečné a doporučené kvůli samotnému zdraví chrupu a dásní, jen by se nemělo prezentovat jako záruka prevence předčasného porodu.

---

Tento článek shrnuje výsledky observačních a klinických studií, ne lékařské doporučení. Péči o dutinu ústní v těhotenství vždy konzultujte se svým zubařem a gynekologem.

Zdroje

• The Association between Periodontal Disease and Preterm Low Birthweight in Kosovo – PubMed
• The Impact of Periodontal Disease on Preterm Birth and Preeclampsia – PMC/NCBI
• Association between the Risk of Preterm Birth and Low Birth Weight with Periodontal Disease in Pregnant Women: An Umbrella Review – PMC/NCBI
• Relationship between periodontal disease and preterm low birth weight: systematic review – PMC/NCBI
• Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancy-associated gingivitis – PubMed
• Role of periodontal treatment in pregnancy gingivitis and adverse outcomes: a systematic review and meta-analysis – Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2024